Inschrijven Apotheek / Apotheek Service

Zwmc

Home
Foto Gallerij
Nieuws
Huisarts Vinkeveen
Apotheek Service
Ouderenarts
Dermatoloog
Wie zijn wij
Contact

Bent u al patiënt bij Major Apotheken?

Vul dan het korte formulier in en wij registreren dit direct

Welkom in Zuiderwaard Medisch Centrum!

Naam *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Afhalen medicijnen *

Aan de balie in Zuiderwaard Medisch Centrum

Bij de 24/7 medicijnafhaalautomaat in Zuiderwaard Medisch Centrum

Gratis thuis bezorgd in de brievenbus of zo nodig aan de deur

Stuur mij een kopie

Laat dit veld leeg

Bent u een nieuwe patiënt ?

Dan hebben wij meer gegevens nodig

Wij verwerken dit dezelfde dag, zodat u direct terecht kunt

Welkom in Zuiderwaard Medisch Centrum!

Voorletters *

Achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode en Woonplaats *

Man/Vrouw *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Afhalen medicijnen *

Aan de balie in Zuiderwaard Medisch Centrum

Bij de 24/7 medicijnafhaalautomaat in Zuiderwaard Medisch Centrum

Gratis thuis bezorgd in de brievenbus of zo nodig aan de deur

BSN *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer mobiel

Oude apotheek *

Huidige huisarts *

Gegevens delen *

Ja, ik ga akkoord dat mijn gegevens en ook labwaarden worden gedeeld, alleen indien daar een medische noodzaak voor is. Tevens om een compleet beeld van de medicatie te krijgen via de vorige apotheek. Voor meer informatie klik op de button hieronder over LSP.

Nee, ik ga niet akkoord met het delen van medische gegevens.

Informatie over chronische ziekten, allergien en bijzonderheden

Stuur mij een kopie

Laat dit veld leeg

Lees de folder over het delen van
medische gegevens via LSP

Algemene Voorwaarden

Privacy Statement

Disclaimer